Cuidado integrado para idosos: o que é e como funciona
Equipe Mais60 Saúde
Cuidado integrado é a forma de organizar a atenção à saúde em que os profissionais que atendem a mesma pessoa trabalham com as mesmas informações e os mesmos objetivos. Na pessoa idosa, que costuma ser acompanhada por vários profissionais, ele faz com que nenhuma decisão seja tomada com apenas uma parte do quadro.
A Organização Mundial da Saúde publicou em 2017 as diretrizes de Cuidados Integrados para a Pessoa Idosa, conhecidas pela sigla ICOPE, que orientam os serviços a organizar o cuidado em torno da capacidade funcional de cada pessoa, e não de doenças isoladas.
Resposta rápida
O que muda para a pessoa idosa e a família.
Informações
Reunidas em um prontuário compartilhado
Coordenação
Feita por um médico, e não pela família
Medicamentos
Avaliados em conjunto pela equipe
Objetivo
Preservar autonomia e qualidade de vida
Neste artigo
- O que é cuidado integrado
- Cuidado fragmentado e cuidado integrado: qual a diferença
- Por que a integração importa para o tratamento
- Como o cuidado integrado funciona na prática
- Quem faz parte do cuidado integrado
- O cuidado integrado na Mais60 Saúde
- Perguntas frequentes sobre a equipe multidisciplinar da Mais60
O que é cuidado integrado
Cuidado integrado é o modelo em que diferentes profissionais de saúde atuam de forma coordenada, com as mesmas informações e objetivos, em torno de uma mesma pessoa. Na geriatria, ele parte de uma avaliação ampla, define prioridades comuns e acompanha a evolução ao longo do tempo, em vez de tratar cada queixa separadamente.
As diretrizes ICOPE da Organização Mundial da Saúde colocam no centro do cuidado a capacidade intrínseca da pessoa idosa, isto é, o conjunto das suas capacidades físicas e mentais. O objetivo é preservar a autonomia e a independência nas atividades do dia a dia.
Entenda o conceito
Capacidade intrínseca é o conjunto das capacidades físicas e mentais de uma pessoa. As diretrizes ICOPE a organizam em cinco domínios: cognição, locomoção, vitalidade, que inclui a nutrição, capacidade sensorial, que inclui visão e audição, e capacidade psicológica.
Cuidado fragmentado e cuidado integrado: qual a diferença
No cuidado fragmentado, cada profissional atende uma parte da saúde da pessoa, com informações próprias e sem uma coordenação comum. No cuidado integrado, os profissionais compartilham o mesmo prontuário e os mesmos objetivos, e um médico coordena as decisões. A diferença aparece principalmente em quem tem várias condições de saúde.
| Aspecto | Cuidado fragmentado | Cuidado integrado |
| Informação | Distribuída entre profissionais e serviços | Reunida em um prontuário compartilhado |
| Coordenação | Feita pela própria família | Feita por um médico de referência |
| Medicamentos | Prescritos em atendimentos separados | Avaliados em conjunto pela equipe |
| Entre as consultas | Novo contato quando surge nova demanda | Acompanhamento da enfermagem de referência |
| Objetivo | Tratar a queixa de cada atendimento | Preservar autonomia e qualidade de vida |
Cada especialista tem papel importante no cuidado da pessoa idosa. A diferença do cuidado integrado não está na qualidade de cada atendimento, e sim na forma como eles se conectam.
Por que a integração importa para o tratamento
A integração importa porque o resultado de um tratamento depende de ele ser seguido como prescrito. Segundo o relatório Adherence to long-term therapies, publicado pela Organização Mundial da Saúde em 2003, cerca de metade das pessoas com doenças crônicas em países desenvolvidos segue o tratamento como indicado.
Uma revisão sobre adesão ao tratamento publicada em 2000 agrupou os fatores que influenciam a adesão em três conjuntos: os ligados ao paciente, os ligados à relação com o médico e os ligados ao próprio esquema de tratamento. Receitas de vários profissionais sem uma visão de conjunto tornam o esquema mais difícil de seguir.
Como o cuidado integrado funciona na prática
Na prática, o cuidado integrado segue uma sequência. A pessoa idosa passa por uma avaliação ampla, o médico define as prioridades e os profissionais que participam, a equipe registra os atendimentos no mesmo prontuário e a enfermagem acompanha o intervalo entre as consultas.
1
Avaliação. O médico conhece o histórico completo e o estado atual da pessoa idosa.
2
Prioridades. Define os objetivos do cuidado e os profissionais que devem participar.
3
Equipe. Cada profissional atende com as mesmas informações e registra o próprio atendimento.
4
Continuidade. A enfermagem registra as informações entre as consultas e comunica o médico quando há mudança.
A etapa de avaliação está detalhada no artigo sobre avaliação geriátrica ampla.
Quem faz parte do cuidado integrado
O cuidado integrado reúne o médico geriatra, a enfermagem e profissionais de diferentes áreas, indicados conforme as necessidades de cada pessoa. Nem todos participam de todas as jornadas de cuidado. A composição da equipe acompanha o que a avaliação identificou.
Fisioterapia
Movimento, força, equilíbrio e mobilidade.
Fonoaudiologia
Comunicação, deglutição e reabilitação vestibular.
Terapia ocupacional
Autonomia e independência nas atividades do dia a dia.
Nutrição
Alimentação adequada a cada fase do envelhecimento.
Psicologia
Saúde emocional diante de mudanças, perdas e desafios.
Farmácia clínica
Avaliação de todos os medicamentos em uso, com interações e duplicidades.
A farmácia clínica é um exemplo de como a integração funciona: o farmacêutico avalia todas as receitas em uso e atua junto ao médico e à equipe.
O cuidado integrado na Mais60 Saúde
Na Mais60 Saúde, o cuidado integrado se organiza em quatro eixos conectados pelo prontuário compartilhado. O acompanhamento começa pela consulta médica, e o médico de referência define o plano de cuidados e indica os profissionais da jornada. Cada eixo tem uma função própria, e o prontuário permite que as informações circulem entre eles.
Acompanhar
Médico de referência e enfermagem de referência, com telemonitoramento de enfermagem 24 horas.
Integrar
Equipe multidisciplinar no mesmo prontuário, para que cada profissional decida com o quadro inteiro à frente.
Prevenir
Programas de cuidado preventivo para doenças crônicas, fragilidade, risco de quedas e múltiplas comorbidades.
Atender
O Pronto Cuidar recebe urgências de pequena e média complexidade, com acesso ao histórico do paciente.
1
Entre as consultas. A enfermagem de referência registra as informações e comunica o médico quando há alguma mudança.
2
Na consulta. O médico recebe esses registros e ajusta as condutas com o histórico completo.
3
Na equipe. Cada profissional atua a partir das mesmas orientações, no mesmo prontuário.
4
Na urgência. O atendimento no Pronto Cuidar é registrado no prontuário, e o médico de referência é informado.
não entendi o que vcs quiseram dizer aqui. Sugiro retirar.
Perguntas frequentes sobre a equipe multidisciplinar da Mais60
As dúvidas mais comuns sobre o cuidado integrado na Mais60 Saúde envolvem as especialidades que participam, o acompanhamento entre as consultas e o escopo de cada área.
1. Quais especialidades fazem parte do acompanhamento na Mais60?
Geriatria, enfermagem de referência, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, nutrição, psicologia, farmácia clínica e educação física. Os profissionais que participam de cada jornada são indicados no plano de cuidados.
2. O que acontece entre uma consulta e outra?
A enfermagem de referência registra as informações do intervalo entre os atendimentos e comunica o médico quando há alguma mudança. A Mais60 também conta com telemonitoramento de enfermagem 24 horas e com teleconsulta.
3. A farmácia clínica avalia todos os medicamentos em uso?
Sim. A farmácia clínica avalia todos os medicamentos em uso, identifica interações, duplicidades e dificuldades no uso, orienta o paciente e atua junto ao médico e à equipe.
4. A fonoaudiologia da Mais60 atende tontura?
Sim. A fonoaudiologia inclui a reabilitação vestibular, voltada para tontura, desequilíbrio e prevenção de quedas.
5. A terapia ocupacional avalia a casa da pessoa idosa?
Não. A terapia ocupacional da Mais60 atende na clínica, com foco na autonomia e na independência nas atividades do dia a dia.
6. A consulta é feita pelo convênio?
Sim, para quem tem Unimed BH, Fundaffemg ou Desban. O acesso depende do contrato do plano, é confirmado no agendamento e segue os critérios de entrada no programa estabelecidos pelo plano de saúde.
O cuidado integrado muda a forma como os atendimentos se conectam, com informações compartilhadas e objetivos comuns. Para a família, isso significa deixar de ser o único elo entre profissionais que atendem a mesma pessoa.
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Conte-nos um pouco sobre a pessoa para quem você busca um cuidado mais completo. Assim, nossa equipe poderá conhecer suas necessidades e explicar como funciona o Programa de Cuidados da Mais60.
Sobre a equipe
Equipe Mais60 Saúde
A mais60 Saber é a frente educacional da mais60, atuando na capacitação e desenvolvimento técnico dos profissionais da saúde com interesse em geriatria e na formação dos próprios idosos e de seus cuidadores e familiares.
